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노인에서 영양섭취 부족은 근감소증의 중요한 위험요인이며, 이는 다사 노쇠의 중요한 위험요인이 된다. 노쇠는 장애를 유발하고 노인의 요양시설 입소를 증가시키는 중요한 건강문제이다. 근감소증은 노쇠를 유발할 뿐 아니라 당뇨병, 치매의 위험요인으로도 잘 알려져 있다.
그런데 노쇠와 근감소증의 중요한 영양섭취 부족은 치아 수 감소, 저작능력 감소, 기능적 치아 수 부족, 교합 부적절 등의 구강건강과 아주 밀접한 관련이 있다.
이 시간에는 구강건강이 근감소증, 노쇠와 어떠한 관련이 있으며 노쇠와 근감소증은 어떻게 진단하고 또 관리하는지를 나누고자 한다.
노쇠란 노인에서 여러 장기의 잔존기능이 심각하게 감소하고 외부 스트레스에 대한 저항능력이 감소되어 있어 가벼운 스트레스(감염, 수술 등)에도 기능이 많이 감퇴하고 회복되지 못해 결국 장애가 발생하고 요양이 필요한 상태로 되기 쉬운 상태로 정의하며, 특히 근육계통에 기능이 감퇴한 경우를 신체 노쇠라고 부른다. 노쇠가 발생하는 가장 중요한 요인은 식욕감퇴와 영양섭취 부족이며, 치아 수, 저작기능, 구강위생, 삼킴 기능에 문제가 있으면 식욕감퇴와 영양장애를 유발하는 것은 잘 알려져 있다. 치아수가 20개 이상인 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 5년 후 노쇠 발생률이 50% 적다고 알려져 있다. 반면 치아가 없어도 틀니가 있으면 신체기능의 저하, 즉 노쇠의 발생을 줄일 수 있다.
일본치의협회에서는 2018년 구강노쇠란 개념을 제시하였는데 이는 1)치아 수 20개 미만 2) 저작능력 감소, 3)단음절(‘타’) 연속 구음속도 감소 4) 설압 감소 5) 단단한 음식 먹기 어려움 6) 차나 국물 마시기 어려움 중 3개 이상 있을 경우로 하였다. 한편 일본 공공보험에서는 구강기능저하의 진단을 보험으로 인정해오고 있다. 구강기능 저하는 1) 혀 설태 증가 2) 구강 건조 3)교합력 감소 4) 단음절(‘타’) 연속 구음속도 감소 5) 설압 감소 6) 저작력 감소 7) 삼킴 어려움 중 3개 이상인 경우로 정의하고 있다.
구강노쇠는 2년 후 신체 노쇠, 장애발생(요양 필요도), 사망률 증가와 관련이 있다고 알려져 있다. 구강 건강은 노인의 기능감퇴 또는 노쇠 발생에 매우 중요한 위험요인임에도 불구하고 그동안 중요하게 강조되지 못했고 많은 관심을 갖지 못해왔으나, 최근 대한노년치의학회 등을 중심으로 <국내형 구강노쇠 진단기준 및 치료에 관한 전문가 공동 합의문>을 만드는 등 이에 대한 중요성이 부각되고 있다.
저자는 한국노인노쇠코호트 연구를 7년째 수행하고 있으며, 여기에는 치아 panorama view, 저작능력, 구강 위생, 식욕 설문 등도 포함되어 있으며, 치의학자분들과 공동연구가 가능하다.
통증은 환자들이 치과를 방문하는 대표적인 이유 중 하나이므로 환자나 의사에게 모두 중요한 문제로 인식 되지만, 현재 통증이 제대로 치료되지 못하고 있는 것 또한 사실이다. 치아우식증으로 발생하는 급성통증처럼 치과 치료를 통하여 비교적 수월하게 치료가 되는 경우도 있지만, 임플란트 수술 후 신경 손상의 부작용으로 환자가 장기간 통증을 호소하는 경우처럼 난치성 만성통증으로 이행되면서 의사를 매우 곤경에 처하게 하기 도 한다. 하지만 여전히 많은 경우에 의사들은 통증의 신경생물학적 정체를 정확히 이해하지 못한 채 단지 다 른 기저 질환의 증상으로서 대증적으로 진통제를 처방하는 경우가 허다하다.
국제통증연구학회(International Association for the Study of Pain, IASP)에 따르면 ‘통증이란 실제적 또는 잠 재적인 조직의 손상에 관련하여 나타나는 감각적이자 감정적인 불유쾌한 경험'이라고 정의하고 있다. 2020년 에 국제통증연구학회는 1979년 이후 40여 년 만에 통증의 정의를 개정하면서 여섯 가지 중요한 인자들을 추 가하였다. 첫째는 ’통증은 항상 개인적인 경험이며 생물학적, 심리적, 사회적 요인들에 의해서 영향을 받는 다.‘ 둘째는 ’통각과 통증은 다른 현상이다. 통증은 감각 신경의 신경 활성(통각)으로만 추론될 수 없다.‘ 셋째 는 ’개인은 삶의 경험을 통하여 통증의 개념을 배운다‘. 넷째는 ’통증의 경험에 대한 개인의 호소는 반드시 존 중되어야 한다.‘ 다섯째는 ’통증은 일반적으로 적응하는 역할을 담당하지만, 기능과 사회적, 심리적인 안녕에 부정적인 영향을 미친다.‘ 여섯째는 ’언어적인 묘사는 통증을 표현하는 여러 가지 행동들 중에 한 가지에 불 과하다. 의사소통을 할 수 없다고 해서 개인이나 동물이 통증을 경험하지 못한다고 간주해서는 안 된다.‘ 치 과의사들은 환자의 통증을 적절하게 치료하기 위해서 이와 같은 통증의 특성과 함께 통증의 신경생물학적 정체를 정확히 알아두어야 한다.
치아는 상아질이 노출되면 차갑거나 뜨거운 온도 자극 뿐만 아니라 바람과 같은 약한 기계적인 자극에도 민감하게 반응하는 등 통증에 매우 예민하다. 반면에 치주조직은 만성치주염/임플란트 주위염으로 세균감염 이 심한 상황에서도 상대적으로 통증이 심하지 않아 치아/임플란트 상실의 원인이 되기도 한다. 본 연제에서 는 치아와 임플란트 주변 치주조직에서 발생하는 통증의 특성과 함께 신경생물학적 기전에 대한 최신 지견에 대해 알아보고자 한다.
약물관련 악골괴사의 정의와 진단, 진행에 대한 기존의 연구논문들을 리뷰하여 약물관련 악골괴사를 진단, 치료 하기 위한 영상검사의 의미와 특징을 정리하고자 한다. 영상검사 관점에서의 질문은 다음과 같다.
영상검사로 약물관련 악골괴사를 예측할수 있는가?
약물관련 악골괴사 환자의 초기 영상특징을 무엇인가?
임상적 골의 노출 유무와 영상검사 소견 간에 관계가 있는가?
약물관련 악골괴사의 stage에 따라 영상검사소견에 차이가 있는가?
약물관련 악골괴사와 골수염에 영상소견 차이가 있는가?
약물의 차이(항암제 vs. 골다공증약물) 에 따라 영상소견의 차이가 있는가?
결론적으로 초기의 약물관련 악골괴사는 영상검사에서 변화를 보이므로 관련 약물을 복용하는 환자는 적 절한 영상검사법으로 모니터링 되어야 한다.
낮은 출생률과 함께 전반적인 고령화가 사회문제로 대두되고 있다. 2001년 노인인구비율이 7.2%로 고령화 사회(Aging society)에 진입한 우리나라는 2018년 14.4%로 고령사회(aged society)에 들어서는 데 17년이 필요 했다. 그러나 현재 전망하기로는 앞으로 초고령사회(postaged society)로 이행하는데 불과 7년밖에 걸리지 않을 것으로 예상하고 있다. 2001년 당시 2031년으로 예상하던 것이 최근 들어 2025년으로 그 예상시기마저 앞당 겨질 정도로 고령인구의 증가속도가 빨라졌기 때문이다. 치과로 내원하는 고령 환자의 비율도 상대적으로 높 아지고 있다.
고령자 비율의 증가는 치과의사에게 양날의 검이다. 상실 치아 비율의 증가로 인한 치과임플란트 시술의 증가라는 ‘기회’와 함께 전신 질환의 증가라는 ‘위기’가 공존하기 때문이다. 위기를 최소화하여 고령환자의 치료 효과를 극대화하는 방안이 요구되는 이 시점에 치과임플란트를 연구하는 치과이식학회에서 위기의 최소화 방 안으로써 전신질환 관련 소개할 오늘의 주제는 항혈전제(anti-thrombotics)와 약물성악골괴사(MRONJ)이다.
사소하다 여겨지는 스켈링에서도 흔히 발생할 수 있는 출혈 문제는 치과 치료 시 반드시 고려해야 할 사항 으로 임플란트 치료와 같이 고출혈 위험 시술이라면 출혈에 관한 술자의 사전 지식과 대처법이 필수적이다. 고령 환자의 높은 비율이 항응고제(anti-coagulants)나 항혈소판제(anti-platelets) 등의 항혈전제를 복용하고 있으 므로 오늘 첫번째 주제로 이에 관하여 정리해본다. 두번째로 정리해볼 주제는 MRONJ로 주로 골다공증의 예 방과 치료 목적으로 사용되지만 고농도로 사용 시 암종이 골조직으로 전이되는 것을 예방하는 효과를 보여 항암제로도 사용되는 비스포스포네이트(bisphosphonate)와 관련된 문제이다. 최근 들어 이 약물 뿐 아니라 프 롤리아®(데노수맙;Denosumab), 이베니티®(로모소추맙;Romosozumab) 등 다른 골흡수억제제와 또다른 항암제 로 사용되는 혈관형성억제제 등 다양한 약물에서 악골괴사가 유발되는 것이 확인되어 지속적인 연구가 필요 한 상태이다.
오늘 강연에서는 항혈전제의 종류와 기본 메커니즘, 치과시술별 출혈위험 정도 등 항혈전제 관련 주제 하 나와 악골괴사를 유발할 수 있는 약물, 약물 복용과 치과시술 시의 위험도, 이런 약물 투여 시 전신 관련 이점 과 치과 관련 단점 중 선택 문제 등 두가지 주제를 다루어 본다.
노년기 치아의 상실은 저작근육과 타액선을 포함한 여러 기관의 생리적 기능감소를 일으킬 뿐 아니라 전신적 영양결핍과 구강노쇠의 직접적 원인으로 작용한다.
구강노쇠는 노화에 따른 구강악안면 기능의 저하로 인한 생리적 기능의 감소로 정의로 될 수 있으며, 전신 노쇠 발생과 악화의 중요한 위험 요인으로 기능의 의존 및 장애가 발생하고 각종 질병에 대한 이환율 및 장기 요양률, 사망률 등을 증가시키는 것으로 알려져 있다.
구강노쇠의 진단은 65세 이상의 노인을 대상으로 저작 기능, 교합력, 혀의 근력, 타액선 기능(구강건조), 삼 킴 기능, 구강 청결 유지 상태 등 총 6개 항목에 대해 2개 이상의 항목에서 기능 저하가 관찰되는 경우 구강노 쇠로 진단할 수 있다.
노인의 삶의 질에 큰 영향을 미치고 입안의 모든 기능에 장애를 초래하는 구강건조증의 원인은 당뇨와 같은 전신질환과 상시 복용하는 약물에 의한 부작용 영향뿐 아니라 입주변의 근력이 약해지고 타액선에 자극이 잘 전달되지 않기 때문이다.
이번 강의에서는 구강노쇠를 예방하고 건강한 노년의 삶을 위해 구강 기능회복에 꼭 필요한 임플란트 치료 와 노인의 구강건조증과의 관계를 살펴 보고자 합니다.
초고령사회로의 진입을 목전에 두고 있는 우리나라는 안타깝게도 아직까지 노인치의학에 대한 관심이 크지 않다. 너무나 빠른 속도로 증가하는 노인인구 수와 미비한 치과계의 준비를 볼 때, 지금부터라도 치과대학/ 치의학(전문)대학원에서의 노인치의학 교육에 치과계의 관심이 필요하며, 이미 졸업 후 진료 중인 치과의사분 들께도 새로운 노인치의학 내용에 대한 계속적 업데이트가 필요할 것이다. 이번 시간을 통해 우리보다 먼저 관심을 갖고 발전한 유럽, 일본, 미국 등으로 부터의 최신 노인치의학 내용에 대한 간략한 소개와 치과 임플 란트 진료 시 노인의 임플란트 계획에서부터 술후 유지관리까지 고려해야 할 점들에 대해 같이 생각해보는 기회를 갖고자 한다.
지금까지 치과계에서는 저작기능 회복이 주된 관심사였으나, 이제는 시야를 확대하여 전신건강 측면에도 관심을 가져야 한다. 최근 연구들에 따르면 구강건강은 전신건강과 밀접한 관련이 있으며 인생의 전 주기에 서 구강노쇠는 전신노쇠의 주요 위험인자들 중 하나로 밝혀지고 있다. 건강한 노년을 위해 구강노쇠의 항목 들인 교합력 감소, 저작기능 저하, 연하기능 저하, 혀와 입술의 운동기능 저하 및 혀 압력 감소, 구강위생 불 량, 구강건조증에 대한 진단, 치료, 예방에 치과계의 적극적 참여가 필요하다.
또한, 치과 진료의 대상인 환자군이 주로 노인으로 바뀜에 따라 달라져야 할 진료의 목적과 내용을 살펴볼 때, 먼저 노인 환자들을 세분할 필요가 있다. 기능적으로 독립적인 노인, 쇠약한 노인, 기능적으로 의존적 노인으로 분류 시, 각 군별 노인환자에 대한 주의점이 다르다. 기본적으로 구강 청결을 유지해야 하며, 치근우식 증에 대해서도 세심한 관리가 요구된다. 앞으로, 치과의사는 특히 의존적 노인환자의 진료와 돌봄 시 환자의 전신건강 상태에 더 주의를 기울여야 하며, 구강건강의 유지, 관리 문제에서 돌봐주는 사람들(care providers) 의 교육에도 더 많은 참여가 필요하다. 임플란트 치료계획 시에도 향후 의존적 환자로 전환되었을 때를 대비 한 고려사항들이 추가되어야 할 것이다.
병원에 내원하시는 신환분들의 방사선 사진 속에 Implant가 식립되어 있는 것을 발견하는 것은 이제 흔한 일이 되었을 만큼, Implant를 이용한 보철 수복은 치과의사에게 보편적인 치료방법이 된 것 같습니다. 또한 환 자분들도 시술에 대한 두려움을 가지면서도 부득이 받아들이는 추세인 것 같습니다. 그럼에도 불구하고 적지 않은 수의 환자분들이 치아발거에 대한 불신으로 치료에 대한 문의를 위해 내원하고 있는 작금의 현실을 보 면, Implant 과용에 대한 문제들도 치과의사들이 심각하게 고려해야하는 상황이 된 것 같습니다. 결국에는 이 제는‘임플란트를 어떻게 식립할 것인가?(How, What)’ 보다는 ‘임플란트를 어느 시점에서 시술해야 하느 가?(Why, When) 가 더 큰 이슈가 되고 있는 것 같습니다.
자기치아를 좀 더 오래 갖고자 하는 환자들의 소망응 고려하면서도 치아 발거 및 Implant 시술에 대한 적절 한 시기를 논하기 위해서는 개개 치아에 대한 예후를 아주 자세한 상황까지 진단하고 치료계획에 반영해야 하는데, 초고령사회를 앞두고 있는 대한민국에서는 노인환자들에 대한 특성을 함께 고려해야 합니다. 특히 노 인 환자분들의 경우에는 이번 진료가 여명이 제한된 상황에서 마지막 치료가 될 수도 있기 때문에, 환자와 술 자 모두에게 복잡한 치료계획은 부담감으로 다가 오게 됩니다.
개인적으로는 한 개인의 일생을 통해 가철성 보철물을 최대한 배제하면서 저작기능을 유지시켜 주기 위해 서는 생애 주기를 고려한 개인 맞춤형 치료전략이 필요하다 생각하며, 특히 치주질환에 이환된 환자의 경우 에는 유지치료가 반드시 뒷받침 되어야 한다고 생각합니다. 이와 관련해서는 2008년 Lundgren 등이 발표한 review article을 참고할 수 있는데, Lundgren 등은 급속 진행형 치주염 환자에게 적절한 치주치료와 유지치료 를 제공하여 치아발거를 예방하거나 그 시기를 늦출 수 있고, 이와 함께 우리가 향후 Implant 수복을 고려하여 적절한 시기에 치아를 발거하면 치조골 수준을 적절히 유지할 수 있어 이후 Implant를 위한 수복 치료에 유리 할 것이라 하였습니다. 그리고 이러한 상황에서 식립된 임플란트들도, 적절한 유지치료를 통해 유지 관리가 잘 된다면 peri-implantitis 를 최소화 하여 임플란트와 함께 평생토록 치열을 유지할 수 있을 것이라 하였습니 다. 이를 위해서는 자연치든 임플란트든, 결국 적절한 치주치료 및 유지치료가 중요하고, 특히 노인기에 접어 드는 시점을 전 후로 Implant 시술을 할 수 있도록 자연치아를 최대한 보존할 수 있도록 해야 합니다.
잔존치조골을 적절히 유지하는 것을 전제로 자연치를 최대한 보존하기 위해서는 각 치료 방침과 관련한 개개치 아의 장기적인 예후 및 전체 치료교합에 대한 예후 판단이 매우 중요합니다. 이번 발표에서는 제가 치료한 증례들 을 중심으로, 각 치아 및 증례들의 예후를 판단하는데 고려해야 할 요소들에 대하여 함께 고민해보고자 합니다.
보철수복의 최종 목표는 안정된 교두감합위의 확립에 의하여 악구강계의 기능회복 및 유지가 가능하도록 하는 것에 있다. 치아 상실에 따른 하악 위치의 변위나 장기적인 미수복 상태로 인한 불안정한 교합관계를 갖 는 환자에게 있어서 가철성 보철수복은 어느 정도 한계를 가질 수 밖에 없다. 이는 가철성 의치 자체에 적응 해야 하는 환자의 수고로움이 더불어 존재하기 때문으로 잔존치의 위치관계에 따라 의치 사용에 많은 어려움 을 겪는 경우, 소수의 임플란트는 도움이 될 수 있다.
치아 상실로 인한 불안정한 교합관계를 갖는 환자들에게 고정성 보철물을 이용한 수복이 효과적임에도 불 구하고 가철성 의치를 이용한 수복을 선택해야 한다면 진단 및 치료계획 단계, 교합관계기록 단계, 의치의 장 착 및 교합조정 과정, 재이장을 통한 유지관리 등의 기본적인 지식과 술기가 필수적이다. 소수의 임플란트를 이용함에 있어서 위치, 방향 그리고 가철성의치와 연결에 필수적인 어태치먼트의 사용에 관한 지식도 필요하 겠다. 다만, 소수의 임플란트를 이용하여 가철성 보철을 계획하는 경우 개별 환자의 특징에 따라 설계의 다양 함 면에 있어서 의치의 움직임, 장기적인 교합의 변화 등도 감안해야 한다. 이와 더불어 고령의 환자들은 기 본적인 의치의 착탈 자체도 어려워할 수 있고 의치의 청결 유지에도 다소 미흡할 수 있다. 그러므로 어태치먼 트나 클라스프 유지장치 등의 선택 및 설계에도 각 고령 환자들의 사정을 충분히 평가하고 감안할 수 있어야 한다.
본 강연에서는 치아상실로 인한 완전 무치악 혹은 소수 잔존치 상황 하에서 임플란트를 이용한 가철성 의 치를 계획하고자 고령 환자들에게 보철 시술 시 염두에 두어야 할 고려사항들을 증례와 함께 고찰해 보고자 한다.
최근 고령화 사회에 접어듬에 따라 고령 환자에서의 임플란트 수술 수요가 급격히 늘고 있다. 고령환자는 대부분 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 앓고 있고, 치조골의 양과 질이 떨어져 이상적인 임플란트 수술을 진행하기 어려운 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 최근 연세대학교 치주과에서 시행한 연구 결과에 따르면 65-89세 사이의 노인환자에서 17년간 임플란트 실패율은 오직 3.2%로, 임플란트 수술 성공률은 나이와 큰 관계가 없다는 것이 보고되었다. 결국 수술 전에 만성질환 관리를 잘 하고 뼈 이식 등 환자별 맞춤 수술 전략을 수립한다면, 고령환자에서도 성공적으로 임플란트 수술을 시행할 수 있다는 것이다.
고령환자에서의 임플란트 수술은 이상적인 목표보다는 타협가능한 목표를 향해 나아가는 것이 환자와 술자 모두 편안할 수 있다. 본 강의에서는 임플란트 치료계획 시 가능한 수술시간을 줄이고, 덜 침습적으로 시행할 수 있는 방안, 그리고 침습적 골이식술 시 합병증을 줄일 수 있는 방안에 대해 다룰 예정이다.
초고령화 시대에 고령환자들에 대한 임플란트 수요가 지속적으로 증가하고 있다. 이제 더 이상 연령이 높다는 이유만으로 임플란트 보철을 기피하는 시대는 지나가고 있다. 다만 고령 환자에게서의 임플란트 치료는 부족한 골량 및 전식적인 노화등으로 인해 최소 침습적이면서도 높은 효과를 보이는 치료를 우선 선택하게 된다.
CT 및 스캔파일을 이용하여 삼차원적인 분석을 바탕으로 보철의 청사진을 미리 계획하고 이에 따라 임플란트 수술 가이드를 제작하여 수술하는 prosthetic driven implant surgery는 이제 대중적인 술식이 되었다. 이제는 단순히 CT를 통해 임플란트 식립 위치 정보만을 얻는 것을 넘어, 디지털 기술을 이용하여 안면의 윤곽을 미리 예측해볼 수 있게 되었다. 또한 임플란트에 가해지는 스트레스에 대한 과학적 이해의 폭을 넓힘으로서 근거 바탕의 임플란트 계획 수립에 더욱 큰 도움을 받을 수 있다. 이러한 모든 것들이 지속적으로 발전하는 디지털 기술을 활용하여 고령환자를 위한 더 나은 임플란트 치료에 적용할 수 있는 예시들이다.
본 강의에서는 폭 넓은 디지털 기술을 활용하여 고령환자를 위한 임플란트 보철치료에 대해 논의해보고자 한다.
고령환자의 총의치 제작은 임상가들에게 언제나 어려운 과제이다.
고령의 무치악 환자분들은 치조제 흡수가 심하여 인상채득이 어려운 경우가 많고, 악관절 구조가 건강하지 않아 악간관계 채득이 어려운 경우가 많다. 이 강의에서는 고령의 치조제 흡수가 심한 무치악 환자분들의 인상채득 방법과 주의할 점, 교합채득 방법에 대해 증례를 통해 설명하고자 한다. 또한 하악 오버덴쳐를 위한 진단기준에 대해서도 설명하고자 한다.
