다양한 임플란트 실패의 예방과 대처법

최근 임플란트 치료가 보편화되면서 수술 합병증으로 인한 의료사고 및 분쟁이 증가하고 있다. 임플란트 수술 합병증은 경우에 따라 만성으로 남을 수 있지만 경우에 따라 생명을 위협할 수 있으며 즉각적인 치료가 필요할 수 있다. 따라서 임플란트 수술을 하는 치과의사는 수술 합병증을 정확하게 진단하고, 경우에 따라서는 직접적으로 치료할 수 있어야 한다고 생각한다.
수술 합병증 치료의 일반적인 단계는 다음과 같다.

1. 환자와의 소통
2. 합병증 평가
3. 치료계획의 수립
4. 환자 모니터링
5. 근본적인 문제 해결
6. 합병증 및 치료에 대한 문서화

이번 강의에서는 다양한 수술 합병증을 진단하고 치료하는 방법을 소개하고자 한다.

상악동 골이식 술전 선별과 술후 대처

임플란트 식립을 위한 상악동 골이식술은 다양한 기구들의 개발과 술식의 발전 덕분에 이제 소수의 전문가 집단만의 술식이 아니라 훨씬 보편적인 술식으로 자리하고 있다. 특히 치조정 접근법은 새로운 기구들의 개발과 더불어 이전보다 그 적응증을 넓혀왔고, 술식 또한 단순화되면서도 기존의 blind technique을 보완하는 시도들이 성과를 보이고 있다.

반면에 그 시술집단과 적응증의 범위가 늘어남에 따라 그로 인한 합병증의 빈도도 늘어나고 있다. 또한 아직도 이해되지 않는 증례들을 종종 경험하게 되는데 이런 증례들을 유형별로 분석하여 공식화된 임상 접근법을 가지고 있다면 치료계획 수립과 문제 해결을 단순화하는데 큰 도움이 될 것이다. 상악동 내에는 주관적 증상이나 객관적 징후가 명확하지 않은 병변들이 흔히 발생하며 이를 간과하고 상악동 골이식을 시행시 술후 합병증으로 어려운 상황을 겪게 되는 경우들을 만나게 된다. 이에 상악동내 골이식술과 관련하여 술전에 상악동 병소 유무를 선별하고 그에 다른 적절한 전처치를 시행하는 것이 특히 중요하다 하겠다. 본 강의에서는 이런 술전 선별검사와 술전처치의 중요성을 문헌과 증례를 통해 고찰하고, 또한 술후에 발생하는 합병증에 대해서도 원인을 분석하고 약물적 혹은 외과적 대처를 통해 대응하는 증례들을 공유하고자 한다.

Maxillary sinus bone grafting for dental implant placement is no longer the preserve of a small group of specialists, thanks to the development of various instruments and advances in technique. In particular, the crestal approach has expanded its indications with the development of new instruments, and attempts to simplify the procedure and complement the blind technique are showing results.

On the other hand, as the range of patient populations and indications has increased, so has the frequency of complications. In addition, we often encounter cases that are still not understood, and having a formalized clinical approach that analyzes these cases by type will help simplify treatment planning and troubleshooting.
In the maxillary sinus, lesions with unclear subjective symptoms or objective signs are common, and we often encounter cases where they are overlooked, leading to difficult postoperative complications when performing maxillary sinus bone grafting. Therefore, it is especially important to screen for maxillary sinus lesions before surgery and to perform appropriate preoperative treatments when performing sinus bone grafting. In this lecture, I will review the importance of preoperative screening and preoperative treatment through literature and clinical cases, and also share cases of postoperative complications, analyzing their causes and responding to them through pharmacological or surgical management.

총의치부터 시작하는 전악 임플란트 보철수복

무치악 환자를 임플란트로 전악수복을 할때 심미적인 안모를 회복해주는 것은 매우 중요하다. 치아가 소실되고 무치악 치조제가 형성되는 과정에서 치조제는 흡수되기 때문에 잔존치조제를 기준으로 임플란트를 식립하고 수복물을 제작하면 본래의 치아 위치와 다른위치에 임플란트가 식립되어 심미적인 보철물을 제작하기 어렵다. 치료계획의 수립과 임플란트의 위치 선정은 최종수복물을 기준으로 해야 하며 이를 위해 적절한 배열을 가진 총의치를 통한 진단이 중요하다. 이 강의에서는 무치악 악궁의 진단, 심미적인 안모를 형성하기 위해 적절한 치아의 위치를 정하는 방법, 자연치아와 유사한 구치부 수복물을 위한 임플란트 위치선정 방법 등에 관해 설명할 것이다. 또한 총의치의 정보를 임플란트 고정성 수복물로 편하게 이행하는 방법에 관해서도 설명하고자 한다.

임플란트를 이용한 교합재구성치료

1965년 브레네막 선생이 Osseo-integration에 성공한 임플란트 사례를 소개한 이후로 수복치료의 영역은 결손된 치근의 대처라는 의미에서 획기적인 전환점을 맞게 되었습니다. 하지만 대부분의 치아 결손이 순차적으로 일어나게 되므로 이에 대응하는 임플란트 수복 또한 부분적으로 또 각기 다른 시점에 채득한 교두감합위를 기준으로 제작되게 되어 임플란트의 개입이 순차적으로 많아질수록 또 수복의 범위가 넓어질수록 교합의 병적 변화를 초래하기 쉬운 상태가 됩니다.
Lytle and Skurow 등은 1987년에 발표한 An interdisciplinary classification of restorative dentistry 라는 논문에서 보철의 범위가 넓고 교합의 붕괴와 치주조직의 파괴가 진행될 수록 하악의 안정위를 기준으로한 교합재구성치료가 필요하다고 주장하고 있습니다.

본 강의에서는 임플란트를 활용하여 교합 재구성 치료를 계획하고 수행하는 데 필요한 핵심 원칙을 제시하고 환자의 개별적인 상황에 맞게 치료의 순서를 결정하는방법에 대해 임상증례를 중심으로 설명하고자 합니다.

keyword : occlusal_reconstruction, therapeutic_occlusion, provisional_restoration, cross_mounting, longevity

발치후 즉시 임플란트 식립을 보다 쉽게 하는 방법

발치 후 필연적으로 일어나는 발치와 주변 치조골의 흡수에 대한 연구와 임플란트 표면의 발전은 발치 후 즉시 식립이 임상적으로 가치가 있음을 증명해주었습니다.

발치 후 즉시 식립은 과거 발치 후 조기 식립이나 더 오랜 치유기간을 가지는 지연 식립에 비해 많은 장점을 가지고 있습니다. 전체 치료기간과 수술횟수를 줄여주고 원래 갖고 있던 자연치아의 치은연을 잘 보존해주므로 심미적이고 기능적인 임플란트 보철의 형태를 보다 쉽게 만들 수 있습니다. 특히 전치부에서 발치 후 즉시 식립과 함께 즉시 임시 보철물을 장착해준다면 치간 유두의 보존과 개선에 탁월한 효과를 기대할 수 있을 것입니다. 더 나아가 임플란트와 협측골사이의 gap을 흡수가 잘 일어나지 않는 이종골 이식재를 충전해줌으로써 협측골의 흡수를 상당량 보상할수 있고 이는 장기간 심미적 안정을 예측 가능하게 해줄 수 있을 것입니다. 치조골 결손이 있는 경우에도 발치창의 치유능력과 발치 후 즉시 식립을 이용할 수 있다면 좀더 침습이 적은 다양한 수술방법들을 성공적으로 적용할 수 있을 것입니다. 따라서 발치 후 즉시 식립시 발생할 수 있는 위험요소를 미리 숙지하고 주의한다면 성공적인 발치 후 즉시 식립의 결과를 얻을 수 있을 것입니다.

임플란트 치료에 있어서 중요한 성공 요인의 하나는 임플란트 픽스쳐의 정확한 위치입니다. 발치 후 즉시 식립에서도 이는 양보할 수 없는 성공 요인이나 발치와의 골면이 평탄하지 못하므로, 골삭제를 위한 드릴링이 어렵습니다. 이 강의에서는 환자의 치아삭제를 통한 가이드 제작의 술식을 소개하려고 합니다. 이는 발치 전 치아-치근 삭제를 통해서 보다 안전한 골삭제를 가능케하여 임플란트의 3차원적 위치를 유리한 곳에 놓이도록 하는 술식입니다. 그리고 협설측 골의 높이차이가 있는 발치 후 즉시 식립의 경우에 골이식재를 이용한 골이식과 연조직 이식을 필요로 하는 경우가 있습니다. 이런 경우에 골이식재의 적용을 도와주며, 차단막의 고정을 쉽게 도와주는 방법과 재료에 대해서 발표하고자 합니다.

성공적인 골이식의 조건 Born to be bone

치과 임플란트는 상실된 치아를 복원하기 위한 가장 이상적인 치료 방법으로 자리 잡았습니다. 많은 경우, 치아 상실은 다양한 형태와 크기의 골결손부를 야기하기 때문에 임플란트를 위한 골이식술 역시 보편적인 술식이 되었습니다. 2006년 Wang et al.이 성공적인 골이식 결과를 달성하기 위한 생물학적 원칙으로 PASS principles를 제시했습니다. 즉, 1) 방해받지 않는 상처 치유를 보장하는 Primary wound coverage; 2) 신생골이 재생될 수 있는 적절한 공간을 형성하는 Space maintenance; 3) 필요한 혈액 공급 및 미분화 중간엽 제포를 제공할 수 있는 Angiogenesis; 4) 혈병을 형성할 수 있는 Stability of wound and implant. 이 원칙에 따라 다양한 골이식 수술기법이 개발되고, 조직공학 연구에 의해 골형성능력이 향상된 다양한 골이식재가 사용되고 있습니다.

치과 임플란트의 혁신적인 발전으로 골이식과 함께 식립된 임플란트의 임상적으로 예지성 있는 생존율을 달성할 수 있습니다. 또한 짧은 길이나 경사진 임플란트를 식립함으로서, 골이식수술을 회피하고 효과적인 임플란트 치료를 계획할 수도 있습니다. 그럼에도 불구하고, 수직-수평적인 골결손부를 해결하기 위한 골이식수술이 필요한 경우도 있습니다. 하지만 여전히 골이식수술의 결과가 체적안정성이 확보된 골조직으로 재생되었는지에 대한 논란은 계속되고 있습니다. 장기간 유지될 수 있는 체적안정성이 확보된 골조직은 기능적 하중 하에서 골재개조(Remodeling) 과정을 거칠 수 있는 기능적인 골 (Functional bone)이라고 할 수 있습니다. 즉, 기능적인 골조직은 골수 (cancellous bone)에 의해 지지받는 피질골 (cortical bone)이 형성이 되어야 합니다. 이번 시간에는 성공적인 골이식 결과를 달성하기 위한 조건들을 살펴보며, 이를 실제 임상 현장에 적용하기 위한 방안에 대해 고찰해보고자 합니다.

Dental implants have established themselves as the most ideal treatment method for restoring lost teeth. In many cases, tooth loss leads to various shapes and sizes of bone defects, making bone grafting for implants a common procedure. In 2006, Wang et al. proposed the PASS principles as biological guidelines to achieve successful bone grafting results. These principles include: Primary wound coverage to ensure undisturbed wound healing. Space maintenance to facilitate the regeneration of new bone. Angiogenesis to provide necessary blood supply and undifferentiated mesenchymal cells. Stability of wound and implant to prevent the formation of fibrous tissue. Based on these principles, various bone grafting techniques have been developed, and advancements in tissue engineering have led to the use of different bone graft materials with enhanced osteogenic capabilities.

With the innovative advancements in dental implants, along with bone grafting, clinically predictable survival rates of implants can be achieved. Additionally, using shorter or tilted implants allows for avoiding bone grafting and enables effective implant treatments. However, in cases of vertical or horizontal bone defects, bone grafting may still be necessary. Nevertheless, the debate about whether bone grafting results in the regeneration of volumetrically stable bone tissue continues. Functionally stable bone tissue, capable of undergoing remodeling under functional loads, can be defined as functional bone, supported by cortical bone formed by cancellous bone. In this time, I will explore the criteria for achieving successful bone grafts and discuss potential approaches for applying them in clinical practice.

치은연하 cracked tooth의 생존율 분석과 해결방법

Cracked tooth는 치관부에서 시작하여 치은연하로 진행되는 불완전한 파절이라고 정의된다. Crack은 fractured cusp에 비해서 보다 중앙에 위치하며, 따라서 치근단 방향으로 진행될 시에 치수와 치근단 병변을 일으킬 가능성이 높아진다. 하지만 cracked tooth의 조기 진단 및 치료가 어려울 수 있으므로 임상가는 이의 특성을 잘 알고 있는 것이 중요하다.

Cracked tooth의 주된 증상은 저작시의 날카로운 통증인데, 파절편 사이의 움직임으로 인한 dentinal fluid flow로 설명될 수 있다. 특히 crack이 치은 연하로 진행된 경우에는 crack이 치관부에만 한정된 경우에 비해서 치수괴사의 빈도가 상대적으로 높아지며 crack 주위 깊은 치주낭 소견을 나타낼 수 있다. 또한 crack 주위 치주낭 깊이가 깊을수록 상대적으로 장기간 치아 생존율이 낮아진다는 점을 인지해야 한다.

Crack으로 인해 치수가 괴사된 경우를 'Fracture Necrosis'라고 정의하며 이런 경우는 예후가 좋지 않아서 치료보다는 발치가 필요하다는 기존 논문보고가 있었고, 실제로 임상에서도 치은연하로 진행된 cracked tooth의 경우는 근관치료, 크라운 수복 후 증상이 지속되어 발치로 이행되는 경우가 종종 관찰된다. 하지만 실제로 치은연하 crack에 대한 장기간의 임상 연구는 아직 진행된 바가 없고, 치은연하 crack의 치료 방법에 따른 스트레스 응력 집중도 분석 역시 아직 보고된 바가 없다.

따라서 이번 강의에서는 실제로 치은연하 cracked tooth를 3년 이상 경과 관찰한 다수의 임상 케이스 분석을 통해 치은연하로 진행된 cracked tooth의 생존율을 분석하고, 치은연하 crack의 효과적인 치료 방법을 제시하여 자연치아의 수명을 늘릴 수 있는 방법을 알아보려고 한다.

치과의사 허리 지키기

요통은 전 인류의 80%이상이 평생 1회이상 경험하게 되는 가장 흔한질환이다. 하지만 그 증상은 가벼운 통증에서부터, 돌아눕거나 거동을 못할 정도의 심한 통증까지 나타날 수 있으며, 다리가 저리거나 땅기기도 하고, 허리가 틀어진 형태의 모습이 되기도 하는 등 다양하게 나타난다.

일단 요통이 한번 발생하게 되면 치유가 된 이후에도 재발이 쉽게 되며, 요통으로 지속적인 어려움을 겪는 사람도 전체 인구 중 20~30% 가량 된다. 따라서 이로 인한 사회적, 경제적 손실이 상당하며, 요통이 발생되기 전부터 평소에 늘 허리의 건강에 대해 각별한 주의가 필요하다.

요통 환자를 진찰해 보면 허리 주변의 근육, 인대, 척추골, 추간판, 신경근 등에 문제가 발생한 경우가 많다. 이러한 문제들 중 거의 대부분이 잘못된 자세나 과사용 등으로 개개인의 허리가 감당할 수 없는 하중을 받은 결과이다. 잘못된 자세란 곧 허리에 중력이 과도하게 작용하는 자세를 뜻한다. 인간은 직립보행으로 평소에도 허리에 상당한 중력을 받고 있으며, 대부분 앉은 자세에서 시행되는 치과진료의 특성상 허리쪽으로 상당한 하중이 가중된다. 앉은 자세는 하중을 무릎이나 다리쪽으로 분산시킬수 없으므로 허리에 작용하는 중력은 서있을 때 보다 높다. 따라서 심한 요통환자들 중에는 앉아있기가 힘들어서 선채로 진료를 받거나, 서서 식사를 하는 경우도 많이 보게 된다. 허리를 지키기 위해서는 평소에 허리에 집중된 중력을 최대한 분산 시키려는 노력이 필요하며, 이는 곧 자세에 대한 올바른 이해를 바탕으로 이루어진다. 이러한 노력을 통해 대부분의 요통을 예방하고 회복시키는데 큰 도움이 될 수 있을 것이다.