개인병원에서 침습적 수술을 할 경우에 lab 검사를 수탁검사로 하여 술전 evaluation 을 한다면 타 의과에서 처방하는 것처럼 보험 적용을 받을 수 있을지 궁금합니다. 판례에서처럼 당뇨를 확인하기 위한 적극적인 조치가 없었던 점을 가지고 의사에게 불리한 처벌이 있으려면 제도적인 뒷받침이 마련되어야 할 것 같습니다. - 박재안

현재 임상환경에서 모두 충족시키기 어려운 기준과 의무를 요구하는 현실이 안타깝습니다. 말씀하신 것 처럼 제도적인 부분과 치과계의 컨센서스가 뒷받침이 되어야 한다는 점에 공감합니다. 감사합니다

임플랜트 시술 후 morongj가 발생했을 경우 최선의 치료 및 해결 방법은 없는지요 - 이형순

일단 발병이 확인되면 질병의 단계에 따라 치료법은 다양합니다. 지면관계상 상세히 다 설명할 수는 없으나 초기단계라면(괴사골의 범위가 매우 작고 특별한 자각증상이 없이 감염이 징후가 나타나지 않거나 작을때) 보존적 처치(약물 치료와 드레싱, 셀프 구강 소독 반복후 부골 제거 및 2차 치유 유도)를 합니다.
진행된 단계에서는 적극적 수술 처치가 필요한데 구강악안면외과 전문의의 치료가 필요할 수 있습니다.

당뇨환자의 임플란트시술후에 보철회복할때 더 오래 기다렸다 해야되는지요 - 이종필

조절이 잘 되는 type II 당뇨환자는 골유착을 위해 더 오래 기다릴 필요는 없다고 알려져 있습니다.

MRONJ를 예방하기 위해 drug holiday를 가지는 경우에 6개월 간격으로 injection하는 환자는 drug holiday를 어느 날을 기준으로 가져야 하고 환자에게 약물을 다시 투여할 때의 기준은 무엇입니까? - 박재안

골다공증 치료를 위한 6개월간격 주사제는 denosumab 제제 입니다. 골다공증 치료를 위해 해당 제제를 사용할 때 악골괴사증 발병은 비스포스포네이트에 비해 매우 낮은 것으로 되어 있습니다. 더불어 약물 특성상 비스포스포네이트와 같은 drug holiday 의 개념을 가지기 어렵습니다. 따라서 골다공증 치료만을 위해 사용될 경우 중지가 반드시 필요한 것으로 보기 어렵습니다

아래분 질문 내용을 보고 의견이 생겨서 하나 첨언 합니다 저 경우에는 임플란트가 문제가 아니라 인접 조직 (하치조 신경, 46번 치아)에 손상이 갈수 있기 때문에 조대술을 통해 사이즈를 줄이고 수술하지 않으셨나 싶습니다. 그리고 처음 상태에서 수술 하려면 하악 window를 크게 따야해서 수술도 커지고 합병증 확률도 올라간다고 생각합니다. 대합치 정출이나 인접치 이동의 부작용보단 하치조신경이나 인접치의 손상이 더 문제가 클것 같습니다. - 전도현

정확한 첨언 감사드립니다.

치성각화낭 case에서 낭종이 직접 implant 와 접하지 않아 보이는데 implant는 유지하고 다른 부위로 접근하여 낭종을 제거하는 식의 수술은 고려하시지 않으셨는지, 조대술을 선택한 이유는 무엇인지 궁금합니다. 결론적으로 조대술을 통해 lesion이 많이 감소하기는 하였지만 시간이 오래걸리고, 기다리는동안 대합치 정출이나 인접치 이동 등의 합병증도 발생할 가능성이 있어서 환자 입장에서는 임플란트를 제거하는 것보다 낭종을 따로 제거해주는 편이 더 좋지 않았을까 하는 생각이 듭니다. - 박재안

치성각화낭 뿐 아니라 낭종의 종류의 경우 수술은 신경손상이나 접근하는 위치의 용이도에 따라 바로 수술을 진행하거나 이번 경우와 같이 조대술을 진행합니다. 이경우 10년전 다른 곳에서 적출술 시행후 재발한 경우로 협측으로 접근하기도 불리하고, sagittal split으로 접근하기에도 불리한 점이 있어 임플란트 제거후 조대술을 시행하였습니다. 물론 원장님의 의견도 틀린 의견은 아닙니다만, 이런경우 여러가지 상황을 고려하고 환자분과의 상담을 통해 수술방법을 결정합니다. 감사합니다.

초음파 스켈러 이용시 팁은 시중에 나오는 전용팁을 반드시 사용해야하는 건가요? - 임요한

저는 치주치료에 사용하는 초음파 스케일러 팁을 사용하고 있습니다. 임플란트에 전용팁의 경우, 예비 실험과 더 많은 결과/근거가 있을 것으로 사료됩니다 이에 전용팁을 사용하면 더 좋을 것 같다고 사료됩니다.

각화치은이 부족하여 보철물 주변에 attachment gingiva가 형성되지 않을 가능성이 명백한 경우에 free gingival graft를 시행할 경우 시기는 어느시기가 가장 적절하다고 보시는지 궁금합니다. - 박재안

저는 의뢰받는 시점과 환자분의 수용/동의에 의해 진행하고 있습니다. 임플란트 식립하는 것에도 영향을 줄 수 있을 것으로 보이면, 임플란트 수술 전에 하시는 것이 좋을 것 같습니다. Submerge시킨 경우라면 이차 수술시 같이 진행하시는 것을 제안드립니다.

CAD CAM 임시보철물을 적용하여 3개월간의 neuromuscular adaptation 기간을 가졌을 경우 이후 보철물에서 저위교합의 발생을 어느정도 줄여줄 수 있는지 궁금합니다. 개인적으로 implant abutment의 sinking이 일어났던 환자에서 porcelain adding 의 방법으로 수리를 하는 방법을 사용하였을 때 또 저위교합이 재발한 적이 있는데, 이런 경우에는 보철물을 재제작하는 것으로 온전한 해결이 가능한지 아니면 다른 추가적 조치를 취할 수 있는지 궁금합니다. - 박재안

1. 초기 저위교합이 발생하는 원인은 neuromuscular adaptation 뿐 아니라 술식-기공 과정에서 의원성 실수도 있을 수 있습니다. 경험적으로 보았을 때 유의하게 교합의 예측성과 안정성이 높아지는 것 같습니다.
2. Abutment sinking은 계면의 settling 으로 발생하는 것으로 provisional을 3개월 사용하면서 retightening해 주면 약간 줄어드는 것 같습니다. 교합면에 Porcelain adding을 제대로 했는데 다시 낮아지는 것은 하악의 anterior superior rotation 양상 혹은 지연맹출의 부재 등의 이유가 있을 것 입니다. porcelain 이 탈락해서 그렇지는 않다고 생각합니다.

마지막에 소개해주신 임플란트 내부에 prep을 하여 casting post 를 만드는 방법은 저 역시 시도해본 적이 있는데요. 만들면서 고민했던 점이 post를 prep하는 깊이를어느 정도로 해야 retention을 얻을 수 있을지 궁금했습니다. 교수님께서는 특별히 기준으로 삼는 점이 있으신지 궁금합니다. - 박재안

Post의 깊이는 crown의 길이를 기준으로 결정을 합니다. 가능하다면, clinical crown length에 비해 post의 length가 같거나 더 길게 선정하는 것이 적절하다고 생각합니다.

상악동 수술 후 감염중 많은 경우는 이비인후과에 보내지 않아도 치과 또는 구강악안면외과에서 처치가 가능하다고 생각하는데 어떻게 생각하시는지요. 약주고 안되면 이비인후과부터 보내야 할 것처럼 말씀하셔서요....
ostium patency가 매우 나빠져 버리게 된 경우(수술전 부터 이미 그러한 경우 또는 수술후 악화로 인해)에는 기능적 부비동 내시경 수술이 필요한 경우도 있지만요. - 박관수

구강외과에서도 상악동염에 대하여 적절하게 처치 할 수 있다고 생각합니다
그러나 개인의원에서 구강외과를 전공하지 않은 치과의사가 상악동염을 치료하기에 어려움이 있을거라 생각됩니다
약물투여 이후에도 증상완화가 없을경우 후속 조치가 필요한데 적절한 처치가 어려운 경우 상급병원으로 전원조치가 필요하다고 생각됩니다
상급병원 구강외과로 전원하기 어려울 경우 이비인후과는 상대적으로 접근이 쉽기 때문에 이비인후과로라도 전원을 시키는 것이 필요하다는 의미였습니다

상악동중격부위에 oesteotome로 거상시 잘올려지는지요?
다른부위에 비해 천공비율이 높은지요 - 이종필

중격부위의 모양, 두께에 따라서 어려움은 다를 수 있다고 생각됩니다. 상악동막 천공이 상대적으로 발생할 가능성이 크기때문에 사전에 씨티 촬영으로 해당부위의 해부학적 특징을 숙지하고 골이식 전에도 천공여부를 확인 하고 골이식을 시행하는것이 좋겠습니다

만약 출혈성 약물을 복용중인 환자가 심한 출혈이 있었던 경우 지혈이 되고 난 이후에 지연출혈될 가능성을 감안하여 골이식을 하지 않고 다음 기회를 보시는지 아니면 지혈이 된 것을 확인한 후에 골이식까지 하고 닫으시는지 궁금합니다. 만약 지혈이 되고 나서 술후에 어떤 이유로 출혈이 발생한다면 그에 대한 처치는 일반 환자와 같은 원칙에 준해서 하시는지요, 아니면 출혈환자에게는 특별한 다른 부가적 처치를 하시는지요? - 박재안

지혈이 확인되면 골이식을 시행하는 편입니다 수일 지나서 다시 골이식을 시행 할 경우 종창, 피판이 약화되어 있기 때문에 골이식에 어려움이 있습니다 출혈이 있던 부위는 골이식 이후에도 재출혈, 감염의 위험성이 커질 수 있으므로 추적관찰에 좀 더 주의를 기울이면 좋겠습니다

temporary denture 는 발치후 즉시 만드나요 아니면 언제.만드나요? multiunit abutment 개념을 좀 더 자세히 설명해주시면 고맙겠습니다 - 이기영

temporary denture는 보통 발치전에 인상채득을 해놓고 발치당일 장착합니다. 수술이 광범위한 경우는 발치후 인상채득하여 진행하는 경우도 있는데 보여드린 환자분의 경우는 발치전 구강스캔으로 denture를 제작하였습니다.
Multiunit abutment는 다수의 internal connical connection 임플란트를 스크류타입으로 제작할때 주로 사용합니다. 임플란트의 방향이 좋지 않으면 screw type이 어렵고 또 보철물 제작에 약간의 에러가 있으면 implant-abutment junction에 부적합으로 문제가 될수 있기 때문입니다. 치조골이 많이 흡수된 증례에서 one-piece screw type보철을 제작할때는 대부분 multiunit abutment를 사용하는 것이 좋다고 생각합니다.

상/하악골 흡수가 심해지면 class 3 경향이 심해지는 형태의 안모를 보이는데 그럴 경우에도 상하악 피개를 형성하시는 쪽으로 계획을 잡으시나요. denture에서는 edge bite로 형성하기도 하는데 임플란트 보철에서도 그런 식의 적용이 가능할지 궁금합니다. - 박재안

상악 치조골의 흡수가 심해서 전치가 심하게 labioversion되는 경우는 overdenture가 차라리 유리할 수 있습니다. 이런경우 고정성 보철을 하면 food retention도 문제가 되고 lip support부족으로 인해 안모의 심미성도 떨어지게 됩니다.
고정성 보철이 가능한 범위라면 대부분 피개를 주려고 하고 shallow anterior guidance를 부여합니다. anterior guidance를 약하게 부여할 때는 교합기마운팅, check bite를 통해 구치부 간섭이 생기지 않도록 하는것이 중요하다고 생각합니다.

무치악 상태의 하악에 curve of spee 가 심한 환자의 경우 (임플란트가 가능할 때)치료계획을 어떻게 잡으시는지 궁금합니다. 임플란트 보철의 교합평면을 설정하시는 기준과 식립 전 수술 계획을 잡으실 때에 특별한 노하우가 있으신가요? - 박재안

하악에 curve of spee가 심한분을 상악 임플란트를 진행한다면 구치부 간섭이 없도록 전방유도를 확보하는데 신경을 쓸것 같습니다. 불가능한 범위라면 하악 구치부 교합평면을 수정하고 진행할것 같습니다.
임플란트 보철의 교합평면 설정은 일반적인 무치악 총의치를 제작할때와 다르지 않다고 생각합니다. 기본적으로 camper평면을 기준으로 하고 모형에서 이를 확인하기가 어려운 경우가 많으므로 가능한 상악의 hamular notch, 하악의 retromolar pad가 나오도록 인상을 채득하면 교합평면 설정에 실수가 적어질것 같습니다. 디지털로 제작한다면 large FOV CBCT와 facial scan을 활용하는 것도 방법입니다.