single implant case에서 협설적 size conrol을 위해서 인접치에 resin construction하는 것과 작은 직경의 임플을 2개에 single crown과 비교해서 어느것이 더 예지성 있다고 생각하는지요?

좋은 질문에 감사드립니다.
수복될 임플란트 보철의 size control을 위해 하악 대구치의 경우 회복될 공간이 정상범위에서 많이 벗어나는 경우는 선생님의 질문대로 2개의 임플란트 이식도 고려할 수 있다고 생각 합니다. 하지만 이러한 경우 반드시 술전에 진단 wax up을 통해 임플란트간에 gingival embrasure가 유지 관리가 가능한 정도의 생리적 범위로 확보되는가를 확인 하신 후에 결정하는 것이 추후 발생할 수 있는 염증과 관련된 trouble을 피하는 길이라고 생각합니다. 감사합니다.

원장님이 사용하시는 Allograft bone block 중에 추천하실 만한 것이 있으실까요?
동종골 블럭본은 어느 회사 것인지요?

제가 주로 적용하는 동종골 블럭은 푸르고에서 수입해서 판매하고 있는 록키 마운틴사의 icb allogenic block bone 입니다

요즘에 새로운 보철방식이 많이 시장에 나오고 있는데요, 주로 과거 스크루타입보철방식을 개량한 형태인거 같습니다. 장점은 탈착이 용이해서 유지관리에 편하다는 점일거 같습니다. 저는 하이니스보철에 관심을 가지고 있는데요, 혹시 선생님께서도 그런 방식을 경험하고 있거나 하신게 있는지요. 그리고 그에 대한 견해가 있다면 말씀해주셨으면 합니다. 감사합니다.

말씀하신 대로 요즘 스쿠르 타입 보철방식들이 소개되고 있는데 저는 아직 경험이 없습니다. 하지만 제생각에 국내 술자들의 80%이상이 사용한다고 하는 internal conical connection 형태의 임플란트 보철에서 한 개 치아의 전치부라면 모를까 구치부에서 여러 개의 보철물을 스쿠르 타입으로 하게 되면 단기적으로는 모르지만 장기적으로는 문제가 커질 거라고 생각합니다. 특히 SCRP 형식으로 제작해서 구강 내가 아닌 모형상에서 시멘트 접착을 한 후 구강내에 장착하는 방식은 상당히 위험한 시도라고 저는 생각합니다.

강의 잘 들었습니다. 환자에 따라 다르겠지만 고합고경을 다시 설정할 필요가 없는 싱글이나 2~3개 정도의 스프린트 보철의 경우 어느정도의 프로비져널 기간을 거치시는지 알고싶습니다. 감사합니다.
또한, 전치부 등 심미적인 부위나 교합공간이 부족하여 어벗마진을 서브로 두어야 하는 경우의 프로토콜은 어떻게 되시나요?

프로비져널 기간을 예전에는 약 2주 정도 두었는데 요즘은 2개 정도의 보철물은 일주일 정도 만에 인상채득해서 최종보철물을 만들고 있습니다. 심미성이 요구되는 경우, 상악 중절치의 경우는 지르코니아 지대주(Ti link형태)를 0.5mm 정도 서브 마진으로해서 구치부와 마찬가지로 다시 abutment-level 인상을 뜨기도 하고 다른 방법으로는 픽업인상을 정밀하게 떠서 1mm 서브마진을 갖는 CAD/CAM abutment와 PFZ 보철물을 동시에 만드는 방법도 사용하고 있습니다

좋은 강의 감사합니다. 제가 임상을 하면서 고민하던 부분에 대한 같은 시각과 해답을 알려주는 좋은 강의였습니다. 질문이 있는데 상,하악 7번의 경우 crown height space가 낮은 경우가 많습니다. 이 경우 supra magin 을 사용하기가 어려워 저는 결국 subgingival margin 으로 제작하고 또한 보철물과 abt의 마진 적합성 때문에 abt 와 최종 보철을 한번에 제작 하곤 합니다. 혹시 이런 위치 임플란트 abt 및 보철 제작에 대해 어떤 노하우가 있으실까요?

가능하다면 식립 시 보철공간을 확보할려고 노력합니다. 하지만 공간이 적은 경우는 CAD/CAM abutment의 측벽 경사각도를 거의 평행하게 하고 3개 정도의 명확한 박스 형태의 grove를 형성해서 장착한 후 인상채득을 뜨는 방법이 저의 주 프로토콜입니다. 최근에는 구강스캐너의 정밀도가 높아져서 스캔바디를 체결하고 스캔한 후 CAD/CAM 지대주와 Full zirconia(SCRP 방식)를 한번에 제작해서 장착해 보고 있는데 결과가 괜찮습니다. 단, 기공사와의 시행착오 과정이 좀 필요했습니다.

좋은 강의 감사드립니다. 어벗먼트의 형태에 있어서 협측은 다소 컨백스하게 만들어도 된다는 내용에 대해서 조금은 다른 의견이라서 질문들 드립니다. 특히 하악 구치부에서 협측으로 과풍융되게 되면 임플란트가 협측으로 심긴 것과 같이 부착치은의 상실과 베스테뷸 깊이의 감소의 결과가 생길 것 같은데요. 전,소구치 부위와 대구치는 다르게 생각해야 하지 않을까요?

맞는 지적이십니다. 협측을 다소 컨백스하게 해도 되는 경우는 심미적인 목적에 한정해서 사용하기 때문에 전치부에 주로 적용하는 방법이며 물론 상악 소구치의 협측이 심미적으로 중요한 경우에도 다소 컨백스하게 만듭니다. 하지만 대부분의 소구치와 대구치에서는 컨백스보다는 주로 straight한 형태로 만듭니다. 특히 치관이 짧을 경우 협측이 컨백스한 것은 매우 나쁘기 때문에 절대 사용하지 않습니다.

좋은 강의 감사합니다. 임플란트 보철의 결과에 영향을 미치는 요인 중에서 임플란트 위치 vs 임플란트 어버트먼트& 크라운 디자인 어느쪽이 더 비중이 크다고 생각하시나요?

기초적인 부분부터 중요성이 높다고 생각합니다. 즉, 임플란트의 위치가 가장 중요하며 어버트먼트가 그 다음, 크라운이 그 다음으로 중요하다고 생각합니다. 어버트먼트와 크라운은 함께 디자인하는 경우가 많기 때문에 임플란트의 위치가 가장 중요하다고 볼 수 있을 것 같습니다.

만약 교정치료후 canine과 second premolar사이에 생긴 accumulated gingival tissue를 microsurgery로 절제를 해 내면 어떨까요?

발치 공간을 치아 이동으로 폐쇄시킬 때 연조직이 뭉치는 현상은 공간 이동의 속도가 너무 빨라서 연조직의 modeling이 경조직의 변화 속도보다 늦어져서 일어나는 일시적인 현상입니다. 발치 공간 폐쇄의 속도를 늦추고 조금 기다려주면 연조직의 변화가 경조직의 변화를 따라가서 연조직의 bulging phenomenon이 사라지는 것이 일반적인 결과입니다.
다만, 염증에 의한 swelling은 rule out 해야 하겠지요.

교정치료후 공간패쇄한 곳의 gingival accumulation이 relapse원인이 되나요?

교정 치료가 완벽하고, 교합관계와 특히 marginal ridge의 관계가 정상이면, gingival accumulation 때문에 relapse가 일어난다는 consensus 없다고 봅니다. #1 질문의 답변을 참고하세요.

감사합니다. 마지막 케이스(교수님)에서 광범위한 골증강술을 시행하셨는데요, 특히 상악 협측부위 골증강술 후 덴쳐를 쓸 경우 많은 어려움이 예상이 됩니다. 어떻게 극복을 하셨는지요?

네, 맞습니다. 광범위한 ridge augmentation을 완전무치악 사례에서 할 때 가장 신경써야 할 부분이 바로 질문하신 내용입니다. 골이식 수술 시 반드시 알아야 할 내용은 최소 4주 이상 외부의 힘이 전달되지 않아야 한다는 것 입니다.
이는 연조직의 치유 기간 중, 초기 1주 adaptation stage, 그 다음 2-3주까지 proliferation stage, 그 다음 4주까지 attachment stage가 진행되고, 가장 중요한 첫 4주가 지나면 6개월까지 maturation stage 가 진행된다는 기본 원칙을 명심해야 한다는 뜻 입니다. 임플란트 초기 고정이 안 좋은 경우, 저절로 빠지는 시기도 바로 이 attachment stage가 안 이루어지는 식립 후 3-4주 정도 임을 경험하곤 하지요.
따라서, 강연 중에 소개한 사례의 경우, 수술 전 반드시 provisional denture를 만들어 연습 기간을 거치고, 수술 이후에는 철저히 load bearing area에만 힘이 전달되도록 주의할 필요가 있고, 수술 부위에 전달될 수 도 있는 힘을 줄이기 위해서 denture relining material을 쓰게 되며, 개인적으로 좋아하는 재료는 약간 비싸지만 ViscoGel(Bayer company)을 사용합니다.
이유는, 다른 denture relining material보다 부드럽고, 장착 후 향후 24시간 동안 remodeling을 계속 하기 때문에 수술 부위에 전달될 수도 있는 힘을 적당히 분산시킬 수 있는 재료이기 때문입니다.

기능적 교합이 붕괴된 환자에서 CR splint 사용후 교정치료가 시작되는 시점은 어떤 요소를 확인 후 교정치료를 시작하나요?

CR 스플린트는 치료 목적에 따라 2가지 형태로 나뉠 수 있습니다.
첫 번째는 턱관절이 중심위 상태에서 근육이 다시 적응하고 안정할 수 있도록 하는 스플린트입니다. 이 경우에는 중심위에서 최대감합위로의 Centric sliding이 일어나지 않도록 스플린트와 대합치의 교합면이 맞물리도록 만들어서 스플린트를 사용한 상태에서 하악이 중심위에서 안정되도록 하는 장치입니다. 이 장치는 상호보호교합이 이루어지도록 유도하는 기능은 없는 경우입니다.
두 번째는 턱관절을 중심위 상태에서 안정시키면서 동시에 술자가 치료 후 기대하는 교합양식이 이루어질 수 있도록 제작된 스플린트입니다. 예를 들어 견치유도를 통한 상호보호교합을 고려한 스플린트라면 스플린트를 사용한 상태에서 환자의 턱관절은 중심위에서 안정되고, 그 상태에서 스플린트와 대합치가 하악운동을 할 때 상호보호교합이 되도록 치아의 전측방 운동을 스플린트를 통해 유도하는 경우입니다.
기능교합이 붕괴된 환자에서 사용하는 CR 스플린트는 두 번째와 같이 기능교합을 재현한 스플린트를 사용하게 됩니다. 이를 통해 술자가 기대한 기능교합 상태를 구현했을 때 환자가 근육통과 같은 증상이 없고 구현된 기능교합상태로 적응하는 것을 확인하는 것입니다.
그래서, 상호보호교합을 구현한 스플린트를 사용하면서 1. 턱 주변 근육의 불편함이 해소 혹은 발생하지 않고 2. 변화된 교합고경에 환자가 심미적 기능적으로 안정되고 3, 새롭게 구현된 교합양상에 환자가 적응하는 것을 확인한 후에 교정치료를 혹은 (교정치료를 하지 않고 보철적으로 해결하는 경우에는) 보철치료를 위한 준비(왁스업과 임시수복물 제작)를 시작하게 됩니다.
기능교합을 구현한 스플린트의 사용으로 환자의 교합적 문제로 인한 증상이 해결되지 않는다면 환자가 가지고 있는 증상은 교합적 문제가 아니므로 교정치료를 통해 교합이 바뀌는 것이 환자가 가지고 있는 문제를 해결하지 않을 것이기 때문에 스플린트를 통해서는 교정치료 후에 개선할 교합상태가 환자의 문제를 해결할 수 있는지를 진단하고 확인하는 도구가 되는 것입니다.
일반적으로 스플린트를 3개월 정도 사용하면서 변화를 관찰한 후, 증상 개선 혹은 환자의 상태가 안정되면 스플린트를 하지 않는 대합치의 교정치료부터 시작하고, 대합치의 치아배열이 어느 정도 이루어지는 동안 환자의 상태가 더욱 안정되면 스플린트 사용을 중단하고 전체교정치료를 진행합니다.

안녕하세요. 귀한 강의 감사드립니다. 교합조정시 light bite force와 heavy bite force를 환자분께 어떻게 설명드리고, 구별할 수 있는지, 실제로 어떻게 적용할 수 있을지 궁금합니다.

Light bite 는 환자분에게 편안한 상태에서 부드러운 작은 껌을 씹듯이 살짝 다물게 하면 됩니다. Heavy bite 는 식사할 때 질긴 음식물을 씹듯이 물게 하는 것입니다.
저작 습관은 환자마다 다 다릅니다. 일반적으로 음식물을 분쇄할 때 인접한 자연치아의 움직임을 감안하여 임플란트에 힘이 무리하지 않게 적절히 전달되게 교합을 조정하는 것이 중요하다고 하겠습니다.
최종적으로 환자분이 불편하지 않고 편안함을 느껴야 합니다.

좋은 강의 잘 들었습니다. 교합에 대한 일목요연한 정리인거 같습니다. 아마 동일한 질문을 많이 받으셨을 줄 아는데요, 자연치와 임플란트를 묶는 것에 대한 교수님의 견해를 듣고 싶습니다. 감사합니다.

과거에는 임플란트와 자연치아을 묶어서 보철을 많이 했습니다. 장기적 관찰 시 여러 문제가 발견되어 현재는 가능한 묶지 않는 것을 추천합니다. 이것은 절대 금기증은 아닙니다. 묶지 않고서는 도저히 다른 보철 디자인이 되지 않는 경우, 자연치아의 동요도가 거의 없는 경우, 묶은 보철물의 길이가 짧은 경우 등등 경우에 따라서는 자연치와 묶어서 할 수 있으며 이때는 정기적인 점검으로 문제점을 조기에 발견하고 조치하는 것이 좋겠습니다.